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入院・手術の負担を軽減!「高額療養費制度」とは

入院・手術の負担を軽減!「高額療養費制度」とは

「高額療養費制度」とは、入院や手術などにより医療費が高額になり、家計に負担が重くのしかからないように、医療機関や薬局の窓口で1か月に支払う医療費が一定額を超えた場合にその超えた額を助成する制度です。

高額療養費制度の自己負担の限度額

自己負担の限度額は下記のとおりです。
総医療費とは保険適用分の診察費用総額を指します。

多数該当とは、すでに高額療養費の支給が多数ある方が該当し、具体的には、療養を受けた月以前の1年間に3か月以上の高額療養費の支給を受けた場合において4か月目から「多数該当」ということになります。
多数該当となることで、自己負担限度額が引き下げられ助成額が増えることになるため、更なる負担の軽減が図られます。

【協会けんぽにおける高額療養費】
1.70歳未満の方の区分(平成27年1月診療分から)
① 所得区分ア:標準報酬月額83万円以上の方/報酬月額81万円以上の方
自己負担上限額 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
多数該当    140,100円
② 所得区分イ:標準報酬月額53万~79万円の方/報酬月額51万5000円以上~81万円未満の方
自己負担上限額 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
多数該当     93,000円
③ 所得区分ウ:標準報酬月額28万~50万円の方/報酬月額27万円以上~51万5000円未満の方
自己負担上限額  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
多数該当     44,400円
④ 所得区分エ:標準報酬月額26万円以下の方/報酬月額27万円未満の方
自己負担上限額  57,600円
多数該当     44,400円
⑤ 所得区分オ:低所得者/被保険者が市区町村民税の非課税者等
自己負担上限額  35,400円
多数該当     24,600円

2.70歳以上75歳未満の方(平成30年8月診療分から)
(1)現役並み所得者区分 高齢受給者証の負担割合が3割の方
① 現役並みⅢ:標準報酬月額83万円以上
自己負担上限額 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
多数該当    140,100円
② 現役並みⅡ:標準報酬月額53万~79万円
自己負担上限額 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
多数該当     93,000円
③ 現役並みⅠ:標準報酬月額28万~50万円
自己負担上限額  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
多数該当     44,400円
(2)低所得者
① 低所得者Ⅱ:被保険者が市区町村民税の非課税者等
自己負担上限額 個人外来 8,000円 世帯外来・入院 24,600円
多数該当なし
② 低所得者Ⅰ:被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合
自己負担上限額 個人外来 8,000円 世帯外来・入院 15,000円
多数該当なし
(3)一般所得者
上記(1)と(2)以外
自己負担上限額 18,000円(年間上限144,000円) 世帯外来・入院 57,600円
多数該当    世帯外来・入院44,400円

【国民健康保険における高額療養費】
標準報酬月額及び報酬月額は協会けんぽの社会保険での基準となるため、各市区町村が運営している国民健康保険では使用されません。国民健康保険の場合は上記「協会けんぽにおける高額療養費」の表を次のように置き換えてください。なお、基礎控除は住民税基準33万円が適用されます。

1.70歳未満の方の区分(平成27年1月診療分から)
① 所得区分ア:標準報酬月額83万円以上の方/報酬月額81万円以上の方
→ 住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が901万円を超える世帯の方
② 所得区分イ:標準報酬月額53万~79万円の方/報酬月額51万5000円以上~81万円未満の方
→ 住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が600万円超~901万円以下の世帯の方
③ 所得区分ウ:標準報酬月額28万~50万円の方/報酬月額27万円以上~51万5000円未満の方
→ 住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円超~600万円以下の世帯の方
④ 所得区分エ:標準報酬月額26万円以下の方/報酬月額27万円未満の方
→ 住民税課税世帯で、基礎控除後の所得が210万円以下の世帯の方
⑤ 所得区分オ:低所得者/被保険者が市区町村民税の非課税者等
→ 同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が住民税非課税の方

2.70歳以上75歳未満の方(平成30年8月診療分から)
(1)現役並み所得者区分 高齢受給者証の負担割合が3割の方
① 現役並みⅢ:標準報酬月額83万円以上
→ 課税所得690万円以上
② 現役並みⅡ:標準報酬月額53万~79万円
→ 課税所得380万円以上
③ 現役並みⅠ:標準報酬月額28万~50万円
→ 課税所得145万円以上
※ 現役並み所得者区分については、課税所得以外の条件もあります。
(2)低所得者
① 低所得者Ⅱ:被保険者が市区町村民税の非課税者等
→ 同一世帯の世帯主と全ての国保加入者が住民税非課税の方
② 低所得者Ⅰ:被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合
→ 住民税非課税の世帯で、世帯員の所得が一定基準に満たない方
(3)一般所得者:上記(1)と(2)以外 → 同じ

「高額療養費」の対象者は?

高額療養費は基本的に世帯で判断されるため、本人だけでなく家族全員分の医療費の自己負担を合算することができます。

そのため、一人一人の医療費自己負担額では高額療養費の条件を満たしていないが、合算すると条件を満たす場合があります。

高額療養費合算についての世帯該当の判断は、健康保険の場合、家族が本人の健康保険の扶養者である必要があり、国民健康保険の場合は家族が本人と同じ世帯でなければなりません。

ただし、70歳未満については、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の医療費自己負担額がなければ合算の対象にはならないため、注意が必要です。
また、75歳以上からは後期高齢者医療保険へ移行されるため、75歳未満の人と75歳以上の人の医療費自己負担額を合算することはできません。

つまり、保険証が異なると医療費の自己負担額を合算することはできないということになります。また、共働き世帯でそれぞれが協会けんぽの保険証をもっている場合でも、保険証は同じ協会けんぽですが、それぞれは独立して扱われるため合算はできません。

「高額療養費」の申請方法は?

申請先は保険者になるため、健康保険の場合は協会けんぽまたは健康保険組合、国民健康保険の場合は市区町村となります。

必要書類は、協会けんぽでは全国一律の書類となっていますが、国民健康保険の場合は各市区町村で対応が異なります。

【保険者が協会けんぽの場合】
・高額療養費支給申請書
・自己負担限度額の所得区分が低所得者の場合⇒本人確認書類貼付台紙マイナンバーによる課税情報等の確認申出書
所得区分オ(低所得者)又は低所得者Ⅱ → 被保険者のみ
低所得者Ⅰ → 被保険者被扶養者全員
・ケガ(負傷)の場合⇒負傷原因届
・第三者による傷病の場合⇒第三者行為による傷病届
・公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が減額されている場合⇒助成を受けた診療についての、医療機関からの領収書の写し
・被保険者が死亡、相続人による請求の場合⇒被保険者との続柄が分かる「戸籍謄本」等

【保険者が市区町村の場合】
基本的には市区町村で被保険者の医療費を把握できる仕組みとなっているため、高額療養費の支給対象となった場合は該当月の概ね2か月以降に市区町村から通知と支給申請書が被保険者の元に届きます

手元に届いたら支給申請書の記入と必要書類を添付のうえ提出します。

ただ、2か月以上領収書を保管しておかなければならないということと、すぐに高額療養費の支給が受けられないというデメリットがあります。すぐに申請したい場合は、窓口やホームページなどで申請書を受け取り申請することも可能なところもあります。

支給申請書以外に必要となる書類の例は以下のとおりです。
(兵庫県加東市の場合)
・国民健康保険被保険者証
・印鑑
・領収書
・世帯主名義の通帳
・個人番号カード(マイナンバーカード)又はマイナンバーが確認できる書類(通知カード)と本人確認書類

なお、大阪市など一部の市区町村では高額療養費支給申請の簡素化への取り組みとして、70歳以上のみの世帯を対象に、高額療養費の自動払戻制度(申請は初回のみ)が開始されています。

いつ申請すればよい?

上記のとおり、保険者が市区町村の場合は、高額療養費の支給対象になったら基本的に市区町村から支給申請書が送られてくる仕組みになっているため、支給申請書がご自宅に届いたら申請します

保険者が協会けんぽや健康保険組合の場合は、1か月で支払った医療費の自己負担額が高額療養費制度で定める自己負担の上限額を超えていた場合に、保険者に問い合わせをして高額療養費の支給申請を行います。
なお、高額療養費の支給にも時効があり、医療機関等に支払った日の翌月1日から2年で申請ができなくなります。

まとめ

「高額療養費」の支給に関する申請については、事後申請の手続きになります。ただ、いくら後日戻ってくるとはいえ、入院し手術した際に一時的に数十万円単位の高額な医療費を支払うのは負担が大きすぎます。

そこで、医療機関の窓口での支払い自体を高額療養費の負担上限額までとすれば、経済的な負担も軽くなり支給申請の手続きも不要となります。
これを可能にしたのが「限度額適用認定証」です。
限度額適用認定証はこれから高額の医療費がかかりそうだと分かったときに保険者へ限度額適用認定の申請を行うと保険者から限度額適用認定証が送られて、これを医療機関の窓口支払いの際に提示すれば、医療費を高額療養費の自己負担限度額までにとどめることができます。

もちろん、事前でも事後でも負担する金額に変わりはありませんので、ご自身や周囲の環境に合わせて判断してください。

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